[摘要] 自主原则之所以成为生命伦理学的四大原则之首, 最主要的原因之一, 就是人们为了保护和促进患者或受试者的最佳利益.而密尔的伦理思想成为了该观点的辩护理由.密尔认为个人是自己最佳利益的最高主权者.这种强调效果的观点, 丰富着生命伦理学中自主理论的理解, 符合了人类医疗实践中的经验.
　　但正如任何理论落实到现实都可能存在不能克服的困难一样, 密尔的伦理思想因太过于强调后果以及难以解决功利与正义之间的道德冲突, 而导致了以此为基础的生命伦理学的自主原则在实践中面临不少困难.
　　[关键词] 密尔,功利主义,生命伦理学,自主原则,最佳利益
　　1914 年, 斯柯伦道夫诉纽约医院协会, 法官判决: "任何成年人, 只要是智力健全的, 都有权利去决定对他的身体做什么, 外科医生进行手术时, 如果没有他的同意而去做手术, 就是侵犯了患者的权利, 应该赔偿".[1] 这标志着患者自主权的正式确立.1960 年代, 生命伦理学兴起, 自主原则进入生命伦理学中, 并成为生命伦理学的首要原则.根据比彻姆的理解, 自主即是自由[liberty] (独立于控制影响的) 和能动性[agency] (能意愿行动的).决定自主行为的条件包括: 有意愿性的; 伴随着理解的; 决定他们的行为是没有控制的影响的.[2] 人们普遍认为, 自主原则的理论基础来源于康德与密尔的道德理论.①一、密尔的功利主义与生命伦理学的自主原则功利主义与其他种类的目的论最大的不同在于对后果的评价.功利主义认为行动的结果是判断伦理对错与否的标准, 而行动的最佳结果是人类社会, 甚至宇宙整体善的最大化.
　　在功利主义中, 影响最大的人物是边沁和密尔.边沁是功利主义的早期人物, 他的功利主义价值观是一元的, 痛苦和快乐是可以换算的, 人类的义务是将功利最大化, 即将快乐最大化和痛苦最小化.密尔提出了"最大多数人的最大幸福", 并通过区分快乐的质上的区别来克服边沁理论上的困难.他认为快乐是有区别的, 判断行动的对错不止是看是否增进了个体的快乐, 还需要考虑是否增进了整体的最大快乐量.密尔的主要伦理思想体现在《功利主义》、《论自由》两部著作中.
　　自主在密尔的理论中就是"个性(individuality)".他的自主性与个性学说和"高级的快乐" 具有密切的联系.他认为, 自主的选择是任何高级快乐的必然要素.自主的重要性包括以下几个方面.第一, 从经验上看, 没有人会认为在其生活方式中和仅观自身的行为中不应当有自己的判断或自己的个性的任何一点痕迹.只要不对他人有损害, 个性就应该维持自己的权利.第二, 对风俗传统、经验习惯的遵守不等于放弃自主, 而是更需要自主.因为人们对经验等的解释有可能是错的; 即使对经验传统的解释对了, 也可能不适合个人的性格和情况; 就是经验习惯、风俗传统是好的习俗, 又是适合他个人的, 但如果他仅仅因为是习俗而遵从习俗, 那对他不会起教育作用, 也不会使他作为人类专有禀赋的任何属性有所发展.第三, 人性不是一架机器, 不能按照一个模型锻造出来, 它毋宁像一棵树, 需要生长并且从各方面发展起来, 而这就要依靠自主性.第四, 个性的发展以不侵犯别人的权利为限.[3]
　　密尔认为人应该被允许发展个人的信仰和追求而不受他人的干涉.个性自由是人类的本质要求, 本身就具有内在的价值, 因此只有鼓励个性的自由发展, 才能保证人类在智性和德性上的成就.自由应给予个性以充分、多样的发展, 而个性的发展促进了社会的进步.[4] 但个性不等同于个人的任性, 个性的实质在于给每个人本性任何公平的发展机会和容许不同的人过不同的生活.因此, 密尔认为, 虽然个人自由在不同社会具有不同的表现形式, 但关注个人的主体价值,尊重个人的自由权利, 乃是任何社会不可忽视的重要问题.密尔始终将个人视为社会和历史的"主体", 强调不同的个体具有不同的生活方式和不同的幸福体验, 因而也具有不同的个性发展的可能性.实现自己的个性和价值是密尔政治设计的基本出发点.他将个性放在一个非常重要的位置, 认为"凡在不以本人自己的性格却以他人的传统或习俗为行为的准则的地方那里就缺少着人类幸福的主要因素之一, 而所缺少的这个因素同时也是个人进步和社会进步中一个颇为主要的因素".[5] 所以, 每一个个体都可以在其私人领域自由地选择他所偏好的价值.
　　但作为功利主义者, 密尔在看重这种"自主" 的自由的同时, 还是主张当自由和功利冲突时, 牺牲"自主" 的自由来成全功利.他提出著名的自由的两个原则.第一, 个人的行动只要不涉及自身以外什么人的利害, 个人就不必向社会负责交代.第二, 关于对他人利益有害的行动, 个人则应当负责交代, 并且还应当承受或是社会的或是法律的惩罚.[6]
　　但危害有直接的危害和间接的危害, 是否所有的危害都属于密尔所说的危害呢? 密尔明确指出: "我在这里说仅只影响到本人, 意思是说这影响是直接的, 是最初的: 否则, 既是凡属影响到本人的都会通过本人而影响到他人, 也未可知,那么, 凡可根据这个未可知之事而来的反对也势须予以考虑了." [7] 对于自由与功利原则的冲突, 密尔认为, 一般都不要通过限制一部分人的自由权利来达到社会整体利益, 因为自由是人类最重要的功利, 如果只有限制某些人的自由才能真正实现最普遍的最大的功利, 那这种自由未必有道德效力而且应该加以限制.
　　二、密尔的功利主义成为生命伦理学自主原则的理论基础之理由康德的道德理论中存在不可克服的困难---对目的自身的重视和对效果的忽视, 是导致康德的理论成为生命伦理学自主原则理论基础备受争议的原因之一.密尔的功利主义因强调对后果的评价而能弥补此类缺陷.
　　第一, 密尔功利主义因对效果的重视, 而成为生命伦理学自主原则的理论基础.
　　生命伦理学将自主原则作为四大原则之首的主要原因, 就是为了保护和促进患者或受试者的"最佳利益(best interest)",而"最佳利益" 就是基于患者的医疗效果来判断的.如身体医疗的价值、个人的生命价值等是考虑患者自主的原因.但最佳利益的提出, 也遭到了质疑."最佳利益" 的提倡往往因忽视了患者的负担和现实的价值利益, 有人会将其和家长主义联系起来, 认为它是违背自主的.如在紧急情况下医生只能把医疗价值作为患者的最佳利益判断根据.
　　Donald Cowart 的例子就是很好的证明.① 但是, 基于人类中普遍理性和某些共同标准是存在的, 也基于医生的救死扶伤的天职的驱使, 确立最佳利益标准是必要的.只是我们在使用这个标准时必须是比较谨慎的, 而且, 这个标准也是可操作的.为此, 有人提出, 将自主看做患者最佳利益的一部分来论证自主与最佳利益的关系.他们认为在患者有自主能力时, 他是最可能对自己的最佳利益做出判断的.医生不仅要在消极的意义上而且要在积极的意义上尊重病人的自主, 尊重最佳利益并不等于排斥患者的自主.对患者最佳利益的考量往往发生在患者已经无法做出合乎自己目标、价值的决策和判断的情况下, 是需要有人帮助患者, 做出在他理性的、正常的、有能力的情况下会做的决定.它是一种弱的自主模式.它最初的诉求是以自主为基础, 且最佳利益是不能排除患者自主的效力.
　　人们普遍认为人有两个层次意义上的利益: 一是大家都认可的好处和利益, 如免除痛苦、不被杀害、脱离死亡等;二是自主的人在某些事情上持有自己特殊的利益, 如偏好、目标和计划.在临床医学中, 判断患者的最佳利益有两个标准: 一是客观标准; 另一个是主观标准.也称为"狭义的最佳利益" 和"广义的最佳利益"."狭义的最佳利益" 又称"医学意义上的最佳利益标准" (medical best interests standard), 指主要基于客观的因素, 如通过患者的医疗状况、治疗的必要性、风险-利益评估、年龄和生命质量来判断患者的最佳利益, 而不考虑患者的个人偏好和愿望."广义的最佳利益" 不但考虑客观因素, 而且还考虑了患者的主观偏好、价值观、感情利益以及患者对家人的希望等因素.[8] 医疗实践中越来越偏向于主观标准.如应当尊重依据信仰拒绝输血等案例.所以, 在医疗决定中, 了解什么是对患者最好的,经常要把患者的价值观、目标和偏好考虑进去, 不仅在考虑临终患者救生的选择上要尊重患者的意愿, 在一些不是很严重的疾病治疗上也应该如此.
　　基于"广义的最佳利益" 的定义, 即除了必须评估一个人涉及的风险和收益以外, 对已知主体的偏爱和其他形式的个人价值也应考虑进去, 那么, 患者的生活质量的标准也是考虑的范围."生活质量" 不仅是个人的社会价值, 也是个人生命的价值.如特瑞·夏沃(Terri Shiavo) 案例.1990 年, 特瑞心脏突然停跳, 大脑严重受损.在医生极力救治下, 特瑞仅能睁睁眼、转转头, 没有其他任何知觉和意识, 经神经科医生反复测试后断定其已成为植物人.她的丈夫迈克在没有和她离婚(但有女友) 的情况下, 获得了特瑞一笔百万美元的保险金.随后, 迈克以监护人身份要求医院拔除特瑞的鼻饲管, 遭到了特瑞信仰天主教父母的反对.他们认为迈克有为了自己的利益(取得那笔赔偿金和急于抛弃特瑞) 的嫌疑而做出这样的决定.但特瑞的丈夫出示拔管的理由是特瑞曾说过的话: "不愿接受人工维持的无意义生命." 特瑞的父母也出示证言, 证明特瑞对人工维持生命与迈克所提供的完全不同的说法.以后7 年间, 迈克和特瑞父母就拔管问题来来回回打了19 场官司, 管子拔了插, 插了拔.15 年后, 法院最后采信了迈克的证言, 主要还是基于支持患者对生命价值的看法而决定拔管.① 这体现了对患者的广义最佳利益的尊重.
　　密尔的伦理理论恰好迎合了对效果的关注.密尔认为, 功利主义就是"最大多数人的最大幸福", 判断一个行为的对错, 就在于它们是增进了人们的幸福还是造成了不幸.[9] 密尔的伦理理论落实在医疗实践上就是对患者的自主后果的关注.即提倡患者的自主是为了保护患者或受试者的"最佳利益", 判断行为的对错在于行为是否促进和保护了患者或受试者的"最佳利益".能促进最大限度的患者的"最佳利益" 就是好的行为, 否则反之.如一个视舞蹈事业为生命的舞蹈家, 得了皮肤癌之后, 急需截肢.接受手术, 他可以获得3 到5 年的寿命, 不接受手术, 他可能只有3 到6 个月的寿命.舞蹈家选择了不接受手术, 因为他本人认为, 对自己而言, 最幸福的事就是能够跳舞, 跳舞才是其"最佳利益",而非活了多久.对此, 医生是为了救人而救人, 还是必须尊重患者的意见? 密尔的伦理理论为医生尊重患者的选择提供了理论上的支持.这样的理论克服了康德理论中某些质疑---对目的自身的关注而忽视了效果.
　　第二, 密尔的理论中的自主观点, 树立了个人是最佳利益的最高裁判者, 丰富了生命伦理学对自主的理解, 符合了医疗实践中的经验.
　　关于个人是自己最佳利益的最高主权者的观点, 密尔进行了全面的论述.他说: "人类之所以有理有权可以个别地或者集体地对其中任何分子的行动自由进行干涉, 唯一的目的只是自我防卫.这就是说, 对于文明群体中的任一成员,所以能够施用一种权力以反其意志而不失为正当, 唯一的目的只是要防止对他人的危害.若说为了那人自己的好处, 不论是物质上的或者是精神上的好处, 那不成为充足的理由.人们不能强迫一个人去做一件事或者不去做一件事, 说因为这对他比较好, 因为这会使他比较愉快, 因为这在别人的意见认为是聪明的或者甚至是正当的; 这样不能算是正当……任何人的行为, 只有涉及他人的那部分才须对社会负责.在仅只涉及本人的那部分, 他的独立性在权利上则是绝对的.
　　对于本人自己, 对于他自己的身和心, 个人乃是最高主权者." [10] 正因为密尔认为个人在关于自己的行动中, 自我决定非常重要, 所以他认为, 即使个人会在判断什么是自己益处上犯错误, 都应该保护个人的自我决定.他说: "一切要帮助他判断的考虑, 要增强其意志的劝勉, 尽可由他人提供他, 甚至塞给他; 但是, 他本人是最后的裁夺者.要知道, 一个人因不听劝告和警告而会犯的一切错误, 若和容让他人逼迫自己去做他们认为对他有好处的事这一罪恶相权起来, 后者比前者是远远重得多的." [11] 在密尔看来, 个人的最佳利益是基于自己的主观认识和判断的, 而不是一种能和别人相比较的客观结果.对于这种主观结果, 别人即使出于好意都不能妄加干涉.
　　在医疗实践中, 树立患者自己的优先地位在于患者主观偏好的多样化及缺乏客观的医学标准.患者主观偏好具有多样性的特点.比如健康和促进健康的地位问题, 虽然人们对此有普世的观点, 如恢复功能和避免死亡, 但是, 健康的定义是仁者见仁、智者见智的.健康在人们生活中的地位也是有差异的.有些人把健康作为最重要的价值, 而有人则把其他目标作为最重要的价值.如有一患者得了乳腺癌, 医生说, 彻底的乳腺切除术5 年存活率为15%, 比仅摘除肿块好.
　　但患者出于自己的价值观, 宁可放弃这15% 的存活5 年的机会也要保留乳房.医生则应对患者的意愿给予尊重.因此,  对于患者社会承认的健康目标以外的合法的目标和利益, 给予尊重是必须的.另外, 也没有绝对"客观的" 医学标准.
　　如一个椎间盘脱落患者可以选择手术治疗、药物治疗或卧床休息, 但是, 哪一种治疗方式更好? 医生也很难判断.医生选择治疗方式通常根据自己的价值观来选择治疗标准.所以, 医学上的标准提倡根据个案的情境和性质来选择治疗方式.
　　在经验上, 有学者通过大量试验证明了"自己就是最佳利益的判断者".研究表明人是很难准确地预言别人的想法的.在试验中, 一些患者的代理人或患者最喜欢的人被问到在特定的环境下, 患者想要的是什么? 结果发现代理人预计的准确率仅为68%.为了提高代理决定的准确率, 试验再进一步深入, 通过加强彼此间的谈话和提供工具材料等, 结果预计准确率仅有适度提升.[12]
　　因此, 美国研究医学、生命伦理学、行为科学伦理问题的总统委员会提出: 为了促进患者福利, 必须提倡患者自己决定的做法, 因为在绝大部分情况下最能促进一个人福利的结果依赖于个人的判断.由于是根据患者的主观偏好来确定什么是患者的健康内容和怎样最能促进患者福利, 因此, 指导医疗决定基于两个价值: 患者自己决定和促进患者福利.
　　[13] 由此看来, 对于自己是自己的最佳利益的最高主权者, 这一观点在生命伦理学中具有无可争辩的地位.因为我们都承认, 比起其他人, 患者最了解自己的价值观和人生观, 或是作为一个有行为能力的理性人, 他能够在别人的帮助下, 基于对其个人的偏好、信念和价值观的反思, 追求他自己的人生价值.所以说, 密尔的理论丰富了生命伦理学自主原则的内容, 为实践自主原则提供了理论支持.
　　三、密尔的伦理思想成为生命伦理学自主原则的理论基础之困难正如任何理论落实到现实都可能存在不可克服的问题, 密尔的伦理思想也一样因太过于强调后果以及难以解决功利与正义之间的道德冲突, 而遭受非议与诘问.密尔的伦理思想成为患者自主的理论基础将面临如下的困难.
　　首先, 正如前面所提及, 当自由和功利冲突时, 密尔会牺牲"自主" 的自由来成全功利.密尔的伦理思想会导致医疗中的"家长主义".
　　家长主义即父权主义(paternalism).家长主义有两个特点, 一是家长主义的做法是出于好意, 就如仁慈的父亲, 心中装着子女的利益, 采取有利于子女的行动; 二是它也表示对个人自主选择的限制和干预.明知当事人的偏好和选择,而故意不认可, 甚至对他的行动进行干预.就像父亲不让子女作决定, 而是代替他们出主意那样.[14] 如在希波克拉底时代, 只要医生是为病人好且为病人的利益着想, 医生就可以只治病而不需要告知病人, 甚至可以骗病人.他们虽赞同公开信息, 但不认为有坦白的义务.那时的医患模式是"家长主义".这种模式一直延续到19 世纪末20 世纪初, 随着医学的快速发展, 公众愈发对整个医疗行业不信任.尤其是二战期间纳粹医生对拘役在集中营的犹太人、波兰人、俄国人、吉普赛人进行惨无人道的试验, 人们在震惊之余, 意识到患者(或被试者) 的被告知和自愿的权利是非常重要的.
　　至此, 患者的自主权得到了空前的重视, 自主原则成为了生命伦理学的四大原则之首.人们力主授予患者(或被试者)对自己的关怀具有支配的权力, 医生家长式的作风成为了被攻击的目标.
　　在密尔的伦理思想中, 虽然很看重个人的自主, 也给个人的自主赋予很高的地位, 但一旦个人的自主面临违反"功利" 时, 密尔还是主张要干预与限制.密尔举例, 比如看见有人要走上一座已经确知不保安全的桥梁, 而又来不及警告他这个危险, 人们可以将他抓回, 这不算侵犯他的自由.还比如如果有人卖身为奴放弃他的自由, 他就在自己的举动中破坏了原来之所以要让他自己处置自己的目的本身, 从此以后便居于一种因系自愿留居其中就再也不会有什么有利推测的地位.自由原则不能要求一个人有不要自由的自由.一个人被允许割让他的自由, 这不叫自由.[15] 由于这两个著名的例子, 使密尔被认为并非是个真正讲求自主的人, 而是一个父权主义者.也有人认为密尔是个软父权主义者.软父权主义(soft paternalism) 不是阻碍自主, 而是在实际上保护和提升自主.如范伯格认为, 软父权主义能保护当事人不受不真实反映其意志的危险选择的危害.其被证成的基础是当事人的干预实际上是对当事人的自主的支持而不是压制.落实到医疗实践中, 如当药物或疼痛等严重影响了当事人的意识, 导致他所做出的判断可能是不真实的, 在这基础上对患者进行干预, 是符合自主的.这种干预是建立在当事人判断能力出现障碍的基础上的, 它保护当事人不受不反映其真实意志的危险选择的危害.而硬家长主义(hard paternalism) 才是违反个人自主的.硬家长主义是指管理者出于增加当事人利益或使其免受伤害的善意考虑, 不顾当事人的主观意志而限制其自由的行为.构成这个概念的四个重要组成部分是:
　　善意的目的、限制的意图、限制的行为、对当事人意志的不理不顾.[16] 例如医生为了拯救患者的生命, 向宁愿死也不愿输血的宗教信徒隐瞒输血的信息.硬家长主义实施的强迫干预是对个人的侮辱与无礼, 它压制了个人为自己利益而实施的自愿行为, 即使其行为没有伤害他人, 但这类干预在一个自由、多元、民主的社会中很难被证明是正当的.但软家长主义和硬家长主义之间并没有泾渭分明的界线.同时将密尔的理论如此分类含有个人过分的主观预设和理解.如密尔提倡干预卖身为奴的人, 并没有确定该人是在判断力出现障碍或是被严重影响了的意志底下做出决定的, 又如何判断它是"软家长主义" 呢?
　　其次, 密尔的伦理思想过分强调后果, 而忽视了目的本身.在具体的医疗实践中, 将面临两难的困境.
　　设想这么一个案例, 张三是某大医院的著名医生, 是密尔伦理思想的忠实追随者, 他信守密尔的"最大多数人的最大幸福" 为最高功利.甲某年届五旬, 活得很平凡、很普通.有一次, 他去张三的医院做常规检查和动一个小手术.当时医院中有四个伟大的人物患重大疾病: 一为伟大的水稻专家, 可以培植出让整个世界人们免于饥荒的水稻; 一为伟大的物理学家, 将研究出无辐射的核能; 一为伟大的生物学家, 正研究出可治愈癌症的药品; 一为伟大的艺术家, 正创作能治愈人们任何精神疾病的音乐.他们急需心脏、肺、肝、肾的器官移植, 时间非常紧急, 如不立刻移植, 他们将面临死亡而导致自身研究的终止.而符合这些移植要求的, 张三清楚只有甲某身上的器官.作为忠实的功利主义者张三, 为了社会的最大功利, 有义务从甲某这个普通的、对社会贡献不多的小人物身上, 取出心脏、肺、肝、肾, 立刻移植给这四位伟大的人物, 才是符合密尔伦理思想的教义---"最大多数人的最大幸福" 为最高的功利.这样, 张三就陷入"囚徒困境".如果这么做, 张三的行为因侵犯了甲某的尊严和生命是不能获得康德的道德理论辩护的, 也不符合道德常识.
　　如果不这么做, 张三将陷入另一困境: 密尔的功利主义因对结果的重视, 而导致消极责任.所谓消极责任, 指如果一个人对一事件结果的产生有责任, 则不论他允许它发生或者是因为无法阻止而造成它的发生, 他对此事的责任和他亲自促成的情形是一样的.[17] 假设张三犹豫着不敢取出甲某的器官救那四位伟大的人物, 而耽误了抢救的时机, 导致这四位专家身亡, 结果是他们的研究成果无法转化为应用, 大批人(本来可以获救的) 因饥饿、辐射或癌症等死亡, 那么张三的行为间接地引发了这个结果.因功利主义所衍生的消极责任, 作为功利主义者张三他这一辈子都要因此负上责任并受到道德上的谴责.
　　综上所述, 密尔伦理理论成为生命伦理学自主原则的理论基础是具有一定意义且也存在一定缺陷的.究其原因, 在于生命伦理学是关乎人, 与人性有关系的理论.在具体的医疗实践中, 我们要从两个层面来考虑问题.第一层面, 每个个案有其处境的特殊性, 生命伦理要关注每个病人、每种处境, 因为每个人都有单个的价值, 每种人与人之间的关系都必须考察到, 才能找到真理.第二层面, 不能轻信每一个个案的特殊性, 以免把问题弱化, 作为人是具有普遍意义的.
　　对于密尔的伦理理论也好, 康德的道德理论也罢, 我们既要用这些智慧去解决现实中的问题, 也必须抱有一个开放的心态去看待存在的问题.医疗实践是纷繁复杂的, 我们只用固定不变的观点看待事物, 会被屏蔽掉许多信息, 而陷入困境.只有根据具体情境, 从下到上, 借助反思平衡的办法而行动, 才有积极的意义.
　　[参考文献]
　　[1] Marcia Mobilia Bounmil, The Law of Medical Liability, West Publishing Co., 1995, p.87.
　　[2] Tom L. Beauchamp, James F. Childress, The Principles of BiomedicalEthics (5thed) , New York: Oxford UniversityPress, 2000, pp.121-188.
　　[3][4][5][6][7][10][11][15] [英] 约翰·密尔: 《论自由》, 程崇华译, 北京: 商务印书馆, 1959 年, 第61-67、66-68、60、102、12、10、83、104-112 页.
　　[8] Edwin C. Hui, "The Best Interests of Mentally Incapacitated Patients Without a Living Will", Hong Kong Med J 2008,14 (1), pp.78-80.
　　[9] [英] 约翰·密尔: 《功利主义》, 徐大建译, 上海: 上海人民出版社, 2005 年, 第7 页.
　　[12] Alexia M. Torke et al., "Substituted Judgment: The Limitations of Autonomy in Surrogate Decision Making", Societyof General Internal Medicine, 2008, 23 (9), pp.1514-1517.
　　[13] Thomas A. Mappes, David Degrazia, Biomedical Ethics, New York: McGraw-Hill Higher Education, 2006, p.106.
　　[14] 邱仁宗、翟晓梅: 《生命伦理学导论》, 北京: 中国协和医科大学出版社, 2003 年, 第178 页.
　　[16] Thaddeus Mason Pope, "Counting the Dragon's Teeth and Claws: The Definition of Hard Paternalism", GeorgiaStateUniversity Law Review, 2004 (20), p.659.
　　[17] 林火旺: 《伦理学入门》, 上海: 上海古籍出版社, 2005 年, 第87 页.
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