肿瘤科PICC应用安全管理
　　【摘要】目的  探讨PICC置管病人的安全管理,防范和降低置管风险,保证管道的正常使用.方法 对361例PICC置管患者实施充分告知,重点健康教育,加强护理人员安全认知、置管、维护、处置等各个环节的管理.结果 本组361例病人无严重PICC并发症及医患纠纷发生,患者生活质量及满意率提高
　　【关键词】 肿瘤  PICC应用   安全管理
　　经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)安全可靠、操作简单、创伤小,成功率高,留置时间长,已广泛用于肿瘤化疗的患者[1].然而PICC护理风险始终贯穿于操作、维护、处置等各个环节和过程中,因此对于PICC的安全管理是非常必要的.我科在2011年~2012年对361例PICC置管患者严格执行安全管理,防范和降低了置管风险,保证了管道的正常使用,无严重PICC并发症及医患纠纷发生,患者满意率高,现报道如下.
　　1  一般资料
　　本组361例中,男146例,女215例,平均年龄53岁.其中乳腺癌113例,胃癌61例,肺癌52例,大肠癌48例,宫颈及卵巢癌23例,鼻咽癌19例,喉癌15例,甲状腺癌11例,肝癌10例,食管癌9例.置管病人均意识清楚,配合治疗,采用PICC置管进行化疗.PICC导管为美国巴德公司生产的三向瓣膜式,型号为4Fr.留置时间为49~327天.
　　2  方法
　　2.1护理人员管理
　　加强对护理人员的培训,选择具有相关资质的护理人员进行置管和日常护理,能够有效降低PICC并发症.PICC护理团队不仅有益于患者,而且可以通过专业发展得到丰厚的回报.
　　2.1.1PICC专科护士管理
　　PICC专科护士均经严格理论知识培训和操作培训考核,取得省卫生厅颁发的PICC资格证书,负责置管、维护、质量控制及PICC培训指导、院内外会诊.
　　2. 1.2病区护士管理
　　对肿瘤科护理人员进行计划性培训,如专题讲座、业务学习、教学查房、疑难病例讨论等.培训合格的护士具有主动静脉治疗理念,了解相关血管解剖知识,能熟练掌握PICC适应症、置管评估、PICC标准化操作流程、相关并发症观察与处理、PICC应急预案演练等.
　　2.2充分告知,履行知情同意
　　置管同意书可为PICC穿刺的必要性、合理性提供依据,同时也规范了医护行为,对可能出现的护理风险进行预防.置管前由主管医生及置管护士分别进行置管知情同意谈话.详细讲解PICC的目的、适应症、优缺点、费用,可能发生的并发症及防治措施,让患者及家属充分了解并在知情同意书上签字确认,保留知情同意书与病历一起归档留存.
　　2.3病人教育管理
　　患者缺乏自我保护导管方面的知识,高达88.8%患者担心置管后及出院后导管的护理及怎样妥善保护,26.3%的患者想知道管道脱出的预防.针对PICC留置时间长,治疗周期多,带管回家不可避免的特点,根据PICC置管不同阶段知识需求,制定病人健康教育路径,并照张执行,提高了健康教育的质量[4].
　　2.3.1置管前教育
　　根据不同化疗方案,护士协助病人了解有关PICC适应症、并发症预防,置管后自我管理知识,与其他带管病人交流PICC相关知识,缓解紧张情绪.对文化水平低、合作能力较差、边远地区(当地可能没有PICC门诊,)不能确保正常维护的病人需慎重考虑是否置管,并反复进行教育
　　2.3.2置管后教育
　　告知病人穿刺侧手臂可正常活动,无需僵直、制动,次日起可行手臂的旋转、屈伸、握松拳动作,避免过度上举、外展及后伸,避免提拉5Kg以上的重物,保持透明膜的干燥及外形完整,维护时间等.
　　2.3.3出院前教育
　　详细讲解PICC带管期间日常注意事项,可能遇到的问题、解决方法、联系方式等,使其具有良好的依从性,主动按维护时间对PICC导管进行连续的维护,从而尽量减少各种并发症的发生可能.请病人或家属签署带管回家知情同意书并科内归档留存.
　　2.4PICC置管前安全管理
　　2.4.1详细评估患者综合情况,严格把握适应症.了解患者有无心脏病史、用药史,凝血指标(血小板、出凝血时间)肝功能、白细胞,血管等情况.
　　2.4.2选择血管是PICC置管的关键.乳腺癌患者无论是根治术还是改良根治术,术中患侧血管、淋巴管被结扎是影响患者输液的重要因素[2],因此置管要选择健侧血管.
　　2.5 PICC置管中安全管理
　　严格遵循PICC置管操作程序是控制导管相关并发症的关键.严格无菌操作,控制导管相关血源性感染.因此置管护士需具备严谨的工作态度,在整个置管过程中应严格遵守无菌操作原则,动作轻柔.过程中注意患者情绪和反应,防止患者因过度紧张致血管收缩,提高一次穿刺成功率.重点强调减压套筒与连接器必须卡死,做到二人督查,避免导管脱落滑入体内的严重事件发生.
　　2.6 PICC置管后安全管理
　　2.6.1完善各种医嘱签字、护理记录、置管记录、患者PICC维护手册,在知情同意书上粘贴条形码等.
　　2.6.2建立PICC患者档案
　　2.6.2.1患者基本信息:包括患者姓名、科室、年龄、住院号、床号、诊断.
　　2.6.2.2穿刺置管记录:包括置管日期、导管型号、批号、有效期、穿刺部位、穿刺侧肢体臂围、导管置入长度、外露长度、导管尖端位置、穿刺过程记录、穿刺者签名、置管医院及科室、联系电话.
　　2.6.2.3带管期间维护记录:包括日期、进行何种操作、穿刺点外观、穿刺侧肢体臂围.
　　2.6.2.4拔管记录:包括拔管日期、拔管原因、拔管过程、尖端是否完整、导管长度、是否做细菌学培养及结果、拔管者签名.
　　2.7拔管管理
　　因PICC留置时间较长,在拔管时会遇到困难,如血管痉挛和血管收缩、静脉炎、静脉血栓形成及导管异位.拔管困难时切不可强行或暴力拔除,以免发生体内断管,对患者造成极大伤害,如引起血流不畅、深静脉损伤、心律失常、损伤心肌甚至危及生命[3]
　　2.7.1护士需一个把握PICC拔管禁忌症,并规范操作.拔管前告知操作的简单步骤,做好其准备工作,减轻紧张感,避免由于过度紧张、焦虑等使交感神经兴奋性增强,引起血管痉挛或血管收缩的情况[4].患者取卧位,置管侧手臂外展,与身体呈90度,充分放松,减少血管的弯度.热敷肢体,扩张血管.
　　2.7.2 拔管时,手指保持在穿刺点1.0-1.5cm,不可长距离拉管,动作轻柔,轻轻旋转向外退管,速度为2-3cm/s,整根导管拔除时间不少于20s.拔管困难时,立即停止操作,抬高患肢,局部热敷,同时报告医生配合处理.
　　2.7.3规范PICC体内脱管及断裂的抢救程序,制定相关应急预案,便于突发类似情况时不至于慌乱延误抢救时间.
　　3  结果
　　本组361例病人中,一次穿刺成功率99.2%,,无感染等相关并发症发生,未出现脱管、断管、拔管困难等情况,无PICC相关医患纠纷出现.
　　4  体会
　　PICC是一项由护士操作的静脉治疗技术,加强安全管理,增强法律意识,减少医患纠纷是临床护理管理者仍需探索的课题,PICC专科护士的培训仍要进一步扩大培训面,建立更为专业的护理团队,通过对PICC各流程、环节的全面管理,控制各种相关并发症及突发事件的发生率,为肿瘤病人提供安全、有效的治疗途径,保证治疗计划完整顺利进行.