摘要：从医院收支平衡看，医疗成本的过高，医院营运、管理成本居高不下，成本天天高，收费标准停滞不变，政府补贴不到位，医院营运日趋艰难。

关键词：公立医院 收支平衡
　　随着中国经济的强势崛起，人均收入以五年翻一番的速度，让世人瞩目。但看病难、看病贵却成了中国人最关心的三大社会问题之一，城乡居民对“看病难、看病贵”的问题反映强烈，但另一方面，许多公立医院反映收费偏低，医疗成本得不到有效补偿。这个问题的症结出在哪儿呢？
　　笔者认为，提高医疗收费标准，理顺医疗服务价格的关系，应从现行公立医院收支不平衡的问题谈起。

一、公立医院收支不平衡的原因

（一）医疗机构的补偿机制没充分考虑地方财政和医疗市场发展的要求
　　医疗机构的补偿机制有三方面：政府财政补助、药品差价、医疗按收费标准收费及其他社会资金的投入。财政补助严重不足，补助总量不断增强而相对数确逐年减弱，永远低于财政收入的增长幅度，用来缴纳养老保险金都不够，何谈医疗机构的发展建设支出。现行收费标准是建立在含了财政补助的基础上颁布的，与客观现实相悖，造成医疗亏损越滚越大. 现在各医院的药品均实行了不同程度范围的招标，药品差价明显降低，医院以药养医的局面得到遏制，药品实行招标采购是政府服务于民、取信于民、让利于民的举措，但政府同时应考虑医院的经营问题，不能为让利于民而让医院越办越亏导致医院垮台。有效的途径是提高体现医生技术价值和风险价值的收费标准。
　　财政补助严重不足，药品利润下滑，收费水平偏离现实，医院陷入了“怪圈”的循环。要彻底消除些现象，一是要增加财政投入；二是要提高现行医疗收费标准。财政投入无法足额，再次调整收费标准是势在必行。

（二）医院收费的计划经济难以面对支出费用的市场经济
　　目前，政府的执法执收部门多，只一味的收钱而忽视医院这一非营利性、公益性事业的性质。水、电、气按商业使用收取；排污费、污物处理费等缺乏标准，照收不误；医院用的所有收费收据、医药处方制作等由财政、医保部门统一印制，价格偏高，医院为了运行不得不购置。这些缴费价格管理部门规定不得进入医疗成本，同时又得不到任何补偿，医院难以承受。汽油的死命提价导致医院救护车（每公里只收2元）赔本运行。大部分手术医院是在贴本进行的，一台手术台上、台下多少人在忙却只能收到千来元。医生劳动创造的价值还不阉猪和阉鸡的兽医。

（三）医院医疗服务得不到应有的补偿
　　医疗服务是医务工作者为满足人们需要而提供的具有特殊使用价值的无形商品，与其他服务部门提供的商品一样，医疗服务应在服务过程中实现价值补偿。可现行的收费标准又未根据医疗服务的平均成本来确定，收费标准经成本测算：现收费1元的普通挂号费，其平均成本其实已达4.11元；二级护理每床每天成本要36.78元，而实际只收6元；三级护理每床每天成本为26.88元，而实际收3元；床位费每床每天成本为41.36元，而现行二级医院的床位费标准为9元，比住旅馆还便宜；诊疗观察费每床每天要31.26元，实际只收4.5元。
　　然而，现行的医疗收费标准没有考虑到各级各类医院的成本测算，与技术劳务相关的价格偏低，这就造成了医护人员技术性的劳动价值得不到足额补偿的体现。请个没有培训过的一对一的护工，每天给钱100—200多元不等，而护士的一级护理费才10元，二级6元，三级3元，很长时间没有调整过，这一级包括观察、评估、血压、呼吸、床单更换等等，工作量大，护士的工作太廉价。

（四）收费标准应有城乡医院差别和设备的利用率来调整收费标准
　　三级医院处于大城市，经济条件好，人流量大，病源充足，看病挂号排队、诊病排队、交费排队、检查排队，可以说大医院的设备是满负荷运行，因而设备运行成本较低，设备利用率高。而区县级医院病源少，做了一个检查治疗后关机，患者来了又开机，设备启动反复进行，因而运营成本高，设备利用率低。比如CT每次开机要自动空扫描，再如城市医院电梯上下是满员，而县级医院常是空下一人上。县级医院用氧成本是城市医院的两倍、用血成本就更高了，因为没有血库，市里的血库每周只送一次血，临时用血就得用救护车到市血库取成本可想而知。笔者认为，对二级医院的检查治疗设备应加收一定的费用才能弥补设备的磨损。和诸多的额外成本应允许收费。

（五）未根据同期经济增长速度、成本上升幅度适时调整医疗收费标准
　　回顾医疗收费标准的改革历程：1986年全面调整一次，1999年调整了一次，2005年调整一次。现行的收费标准执行了快10年了，近10年物价的飞涨谁都领略的到。由于物价部门核定的收费标准滞后，为医院出现了药品、器材高额回扣的滋生创造了土壤，玷污了白衣天使的形象。因此，笔者建议价格主管部门根据当期的经济发展速度适时调整收费标准。
　　总之，我市当前的医疗收费标准普遍偏低，各地物价部门在调整医疗收费时没认清医疗补偿渠道的变化，忽略了地区差异和医院等级差异，没有周详地考虑到医疗机构提供服务时产生的成本，只是单方面地强调了要保护弱势群体的利益，从而造成了公立医院收支不平衡的尴尬局面。

二、公立医院收支不平衡的严重后果

（一）政府投入不足，医院经营趋利性明显
　　由于政府投入不到位、不能保证对医院承担的社会公益职能进行足额补偿，公立医院既要完成政府下达的指令性任务又要承担确保自身生存发展创收任务，在经营上就不可避免地具有趋利性，主要表现为：
　　医药收入与职工奖金挂购。在经济利益冲动下，医护人员为了增加收入，着眼于在病人身上创造效益。于是，重复检查、升级检查和越位检查等不合理现象，逐渐发展成为痼疾。
　　药品收入攀升。虽然药品价格几次大幅调整，并实行顺价作价，但门诊、住院人均医疗费用却每年在上升。在药品加成率固定的情况下，药品购入价格越高，其毛利越多。在利益扩张思想支配下，医生更多地使用进口药，高价药。

（二）医院负担过重，且过分依赖药品收入
　　三明市乡镇卫生院的药品收入占业务收入的比率达到70%- 75%以上，近些年，三明市的乡镇卫生院的收支结余，全是通过药品差价来实现的。也就是说，乡镇公立医院的“盈余”完全是依赖药品的差价。随着药品执行顺价政策逐步到位，药品差价将越来越小，差价的下降必使这些乡镇公立医院的生存面临严峻考验。目前的公立医院不仅要面临着大量的政策性亏损，同时还要承担许多社会责任。如向社会和个人赞助、投入经费落实公共卫生任务，还要为付不起医药费的弱势群体埋单

三、探讨公立医院收支平衡的方向

（一）强化政府主导职责，健全财政补偿机制
　　加大政府对公立医院的投入，并健全公立医院的财政补偿机制，提高财政补偿的绩效。建立以政府“购买服务”为主的补偿机制，要改变补助对象。一是财政补助从以机构为对象转变为以任务为对象。如征兵体检、抢险救灾、重大活动医疗保障等政府指令性任务。二是从补助人员经费为主转变为以补助业务工作经费为主。如各种突发性事件所造成的群体性伤病医药费用，以及抢救无主病人人道主义救助发生的医疗欠费等。三是从综合项目补助转变到单个项目补助。如开展传染病、慢性病监测，艾滋病检测，健康教育，免疫规划

（二）调整医疗服务价格政策，规范医疗收费行为
　　在医疗服务成本价格严重背离现行收费标准的情况下，有关职能部门要积极争取向国家、省反映医疗服务成本价格改革滞后的问题，同时要尽快建立和健全医疗服务成本、价格监测体系。加强对医疗服务价格及成本构成要素的监测，为政府制定合理的医疗服务指导价格，建立灵活的调整机制提供依据。
　　还要加强对医疗服务“乱收费”现象的监督检查和成本审计，制止分解、搭车以及自立名目的“乱收费”行为。医院要成立医疗服务收费管理领导小组，主要负责院内新医疗项目的审核及向上级物价主管部门报批工作。在医院的醒目位置张榜公布常用收费标准，接受社会群众的监督

（三）加强宏观调控与管理，弱化药品收益对医院的补偿
　　必须逐步降低药品收入占业务收入的比重。一是要采取切实可行的措施，促使医院主动控制过度用药、过度治疗、过度检查的现象。二是要加强对公立医院的监督检查。财政部门要制定药品收入范围、支出款项的界定，收支结余上涨和奖励的措施等，物价、审计和监察部门要加强审计监督，整治药品流通过程中的不正之风，促进医疗机构收入结构的调整。三是积极推行全成本核算，尽最大可能压缩医院的固定成本和变动成本，通过管理提高医院效益。
　　最后还要进行公立医院内部的收入分配制度和人事分配制度的改革。实行多种形式的聘任制和聘用制，医院的分配制度要实行多种形式责任制和激励措施，实行按岗定薪，调动职工的工作积极性和主动性；同时积极推动公立医院之间、公立医院与民营医院之间的服务质量和运行效率的竞争，以增加公立医院的自我完善和自我发展的外在压力，通过努力使公立医院收支平衡的发展，减轻大医院诊疗压力。