美国心脏学会在其提出的"急性心肌梗死(AMI)患者治疗导则" 中认为只有当急性心梗患者心电图出现ST段上升时,才考虑给以溶栓治疗,这种提法可能会遗漏一些症状不典型但却应该进行治疗的患者.不少研究都指出溶栓治疗疗效和进行治疗时间的迟早密切相关,但溶栓治疗的过程中又有一定的危险性,可能引起脑出血等严重合并症.因此,心肌损伤标志物的研究是当前的一个热门话题.医学检验工作者若检验出一些更有效的有关心肌损伤早期敏感的生化标志物,会给患者和临床带来莫大的帮助.
　　缺血性心脏病经典的生化标志物有:谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及其同工酶、γ-羟丁酸脱氢酶(γ-HBD)、(即心肌五酶)、肌红蛋白、心肌钙蛋白T和心肌钙蛋白I.而AST、LDH、CK及其同工酶的检测对心肌损伤的诊断又缺乏一定的特异性,其中的一些酶类在急性肝类、中毒性肝炎、急性肝萎缩、肾炎、胸膜炎甚至肺炎等一些疾病时也会发生改变,所以目前这些酶的活力的测定在心肌损伤的诊断过程中被认为是过时的.
　　心肌损伤理想的生化标志物应该是:①在心肌组织中以高浓度出现,在其他组织中不出现或在病理情况下只以微量出现;②在心肌损伤后能够迅速释放,其释放量与心肌损伤的程度直接成比例;③在血中能够持续存在几小时,以提供临床诊断的时间窗.以下介绍几种有关心肌损伤敏感的生化标志物.
　　1 感染标志物
　　一些作者认为感染在冠心病的发病发展中起着重要作用.检测血清中的感染指标有助于观察冠状动脉疾病(CAD)的病理变化.目前,各实验室已普遍测定的有C反应蛋白(CRP)多用免疫比浊法,发现AMI患者血清中CRP升高,其升高程度与梗赛面积大小有关.除CRP外还有纤维蛋白原在AMI时也升高.这两项指标的升高往往说明CAD的病变仍在发展之中.感染标志物的最大缺点是特异性较差,它们的升高还见于其他感染、损伤和肿瘤等多种病变.
　　2 血栓形成标志物
　　2.1 血栓前体蛋白(TpP) AMI的主要病理变化是血栓形成,TpP是血凝过程中一个重要产物,血栓形成时会升高.对21例发病6h内的AMI患者进行测定,TpP都出现升高,而其中不少例患者CK-MB还在正常范围,用肝素治疗后TpP明显下降,停止治疗后TpP又升高.TpP测定的缺点是特异性较差,除AMI外还见于其它栓塞疾病如肺梗塞、脑血管意外等.
　　2.2 P-选择素(P-selection)P-选择素的主要作用为活化血小板和增加白细胞粘附、促进血栓的固化.有人报告1例不稳定心绞痛患者在发病1h内,血中就有P-选择素升高.测定P-选择素在临床考虑是否选用抗血小板药物治疗以及判断治疗疗效时价值很大.
　　3 心肌缺血指标
　　目前,研究较多的是糖原磷酸化同工酶和脂肪酸结合蛋白.
　　3.1 糖原磷酸化同工酶(Glycogen phosphorylase,GPBB)
　　在人类组织中发现有三种不同的GP同工酶:GPBB存在于心和脑;GPMM存在于骨骼肌;GPLL存在于肝.当细胞膜因缺氧增高渗透性时,GPBB极易进入血中.据Mair报告,大多数AMI病人中,GPBB增加在胸痛发作后1h和4h之间,在AMI发作后1-2d内返回到正常参考范围内.在AMI发作后4h内,其敏感程度明显优于肌红蛋白、CK-MB、CK活力.对于AMI的早期诊断,GPBB是一个重要的生化标志物.现在已研制出检测GPBB的免疫学试剂盒.
　　3.2 脂肪酸结合蛋白(Fatty Acid Binding Proten,FABP)
　　脂肪酸结合蛋白存在于不同脏器中,心脏中FABP和肝脏、小肠中的有明显区别.心肌缺氧时,FABP升高,有学者报道,在10例AMI患者中发现所有早期标本发病1.5-4h,FABP都升高,而部分患者CK-MB仍在正常范围.所以FABP被推荐为新的诊断AMI的生化标志物,其血浆动力学同肌红蛋白(Mb)密切相似.心肌中Mb/FABP比率为4.5,而骨骼肌中的比率为20-70,测定血浆中Mb/FABP比率,可以评价肌肉损伤的类型和监测溶栓治疗的疗效.FABP和Mb大多数都被肾脏消除,在评价FABP的价值时,既要考虑它的来源和释放到血浆中的速率,也要考虑它自血浆中的消除问题.因此,用这些生化标志物早期诊断AMI时必须考虑病人的肾功能状况.目前,从人心肌中纯化的FABP,已制备出单克隆抗体(McAb)建立了非竞争性Sandwich ELISA法测定组织和血浆中的FABP浓度.适合临床实验室使用的血浆FABP快速和敏感的免疫化学试验系统正在发展,目前该项目的检测也已经由科研阶段转为临床应用阶段,希望这个标志物的检测能够在临床实践中得到更好地推广.
　　以上介绍了几种心肌损伤的生化标志物,相信通过实验室的技术落实,能够为临床提供及时、可靠的检测数据,在全体医护人员的共同努力下,通过对病人的治疗、处理及监护的治疗观察,一定会得到很好的临床评价和临床认可,为人类的健康做出贡献.
　　参 考 文 献
　　[1]Keda H,Takajo Y,Ichiki K,Increased soluble form of p-selection inpatients with unstable angina,circulation,1996,92:1693-1696.